Baltimed - Formularz

Formularz zgłoszeniowy wyrażający wstępne zainteresowanie pilotażem POZ OK

Nazwa podmiotu leczniczego

Wpisz nazwę podmiotu leczniczego

Wybierz miejscowość

Kod pocztowy:

Ulica

Numer lokalu

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej

Adres E-Mail

Telefon

Przynależność do Federacji
„Porozumienie Zielonogórskie”

TAK NIE

Związek regionalny województwa

Lekarz rodzinny/POZ*

TAK NIE

Pielęgniarka środowiskowo-rodzinna*

TAK NIE

Położna środowiskowo-rodzinna*

TAK NIE

Możliwość realizacji samodzielnie lub podpisania umowy z podwykonawcami
Porada dietetyka	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Porada psychologa	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Konsultacja kardiologa	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Konsultacja diabetologa	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Konsultacja neurologa	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Konsultacja okulisty (badanie dna oka)	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Holter RR	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Holter EKG	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
ECHO serca	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Próba wysiłkowa	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie

Możliwość współpracy z ośrodkami realizującymi profilaktyczne programy przesiewowe
Cytologia	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Mammografia	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie
Kolonoskopia	Tak	Raczej tak	Raczej nie	Nie

Uwagi

Akceptuję treść Klauzuli RODO